病院ではいろいろな医療行為が行われますが、その時医療従事者を介して他の患者さんに病原体を付着させるリスクがあります。そのリスクを少なくし、患者さまへの安全を確保することが院内感染対策の目的となります。活動としては、院内感染対策委員会とＩＣＴ（インフェクションコントロールチーム）が連携しながら活動をしています。患者さまが安全で安心な医療が受けられるように活動しています。
感染対策指針について
院内感染対策指針の目的
この指針は、院内感染の予防・再発防止対策及び集団感染事例発生時の適切な対応など島谷病院における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。
院内感染対策に関する基本的な考え方
院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療機関にとって、医療の安全対策上、及び患者サービスの質を保つ上に重要である。
院内感染対策を「スタンダードプリコーション」に基づき活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。
院内感染対策のための組織及び体制
（1） 院内感染防止対策委員会
院内感染対策に関する島谷病院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、島谷病院内の組織横断的な院内感染防止対策委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
（2） 感染対策チーム（ＩＣＴ）
島谷病院内において具体的かつ実践的に院内感染対策を実行する実務組織として、感染対策チームを置く。院内で起こるさまざまな感染症から患者様や職員の安全を守るために活動を行う組織です。
感染防止対策に必要な知識及び技能を有する職員を委員会の委員長（以下、単に「委員長」という。）が指名する。
（3） 感染対策チームの活動内容
①院内感染対策マニュアルの作成と改訂
（感染症法やCDCガイドラインに基づく感染症マニュアルの作成と改訂を行う）
②院内ラウンド
（１回/月院内ラウンドを実施し、感染管理状態の監視、指導を行う）
③院内研修会開催
（年２回程度定期的に全職員を対象に開催するほか、必要に応じて随時開催する）
④抗菌薬適正使用状況の把握・啓発
⑤職員へのワクチン接種啓発活動
⑥針刺し事故などの職業感染予防
⑦院内感染症のサーベイランス
⑧広報活動
（ICTニュースの発行・感染に関する注意喚起院内掲示）
⑨地域への貢献
（地域住民の皆様に、感染防止のための教育を行う）
院内感染対策のための職員研修
（1）院内感染対策のための基本的考え方及び具体的方策について、職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
（2）職員研修は、年２回程度定期的に全職員を対象に開催するほか、必要に応じて随時開催する。
（3）研修の開催結果又は外部研修の参加実績を記録・保存する。
院内感染発生時の対応
（1）院内感染を予防するため、院内感染レポート（各種細菌の検出状況）を週１回作成し、委員会で再確認すると同時に、スタッフへの情報供給を図り、必要な処置を講ずる。
（2）職員は、院内感染発生を疑われる事例が発生した場合には、速やかに所属長に報告し、所属長は、委員長に速やかに報告する。
委員長は、詳細の把握に努め、必要な場合にはＩＣＴの招集を行い、委員会を開催する。また、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
（3）報告の義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。
（4）ＨＩＶ感染症については、国立病院機構福山医療センターに連絡し指示に従う。
院内感染対策マニュアルの整備
（1）院内感染対策マニュアルを適時見直し、マニュアルに沿って手洗いの徹底など感染対策に常に努める。
（2）各感染症発症に対する初動体制は、院内感染対策マニュアルの記載に従う。
患者への情報提供と説明
（1）本指針は、ホームページに掲載し患者又は家族が閲覧できるようにする。
（2）疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を 求める。
平成19年7月31日 初版
平成27年7月24日 改訂
平成28年4月22日 改訂